삼성마디풀림의원

비급여항목 목록
대분류	중분류	소분류	코드	명칭	구분	비용	최저비용	최고비용	치료쟤료대 포함여부	약제비 포함여부	특이사항
제증명수수료	진단서	일반	PDZ010000	일반 진단서	PL5	20000	-	-	X	X
		상해	PDZ020001	상해진단서(3주미만)	PL9	100000	-	-	X	X
			PDZ020002	상해진단서(3주이상)	PL10	150000	-	-	X	X
	확인서	통원	PDZ090004	통원 확인서	PL1	3000	-	-	X	X
	진료기록사본	진료기록지 초진기록지	PDZ110101	진료차트(1~5장)	RM3	1000	-	-	X	X
		진료기록지	PDZ110102	진료차트(6장이상)	RM4	100	-	-	X	X
	진료기록영상	CD	PDZ110004	CD	CD1	10000	-	-	X	X
행위료	처치 및 수술료	근골격계	SZ084	체외충격파치료[근골격계질환]	E+해당타수	-	90000	300000	X	X	타수에 따른 금액 차이
	이학요법료(물리치료료)	이학요법료	MZ007	신장분사치료	cryo	-	50000	130000	X	X	분사시간 및 장비 차이
			MY142	증식치료	prolo	-	150000	300000	X	O	용량에 따른 차이
			MX121	이온삼투요법[1일당]	이온	8720	-	-	X	X	인정기준 외 실시한 경우 비급여
			MM080	간섭파전류치료	MM080	4490	-	-	X	X	인정기준 외 실시한 경우 비급여
			MM010	표층열치료	MM010	1010	-	-	X	X	인정기준 외 실시한 경우 비급여
	초음파검사료(진단초음파)	초음파검사료	EB461~470	근골격,연부-관절 초음파	항목코드 동일	-	30000	50000	X	X
약제비				신경윤활제(리포라제주)	-	-	120000	300000	X	O	용량에 따른 차이
				PDRN	-	-	150000	200000	X	O	용량에 따른 차이